____________________________

                                      от _________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                      ____________________________

                                        (должность, место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________________________

квалификационную категории по должности (должностям)

_____________________________________________________________________.

    С Положением о порядке аттестации педагогических и руководящих

работников государственных и муниципальных образовательных

учреждений ознакомлен(а).

Наличие квалификационной категории, срок ее действия ______________________

_____________________________________________________________________

    Основанием для аттестации на указанную в заявлении

квалификационную категорию считаю следующие результаты работы:

 _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

    Считаю наиболее приемлемым прохождение аттестации в форме _____________

_____________________________________________________________________

    Сообщаю о себе следующие сведения:

    образование (какое образовательное учреждение окончил,

полученная специальность и квалификация) ________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

    стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет,  в

данной должности ________ лет

    стаж работы в данном учреждении ________

    наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания _______

____________________________________________________________________

    Сведения о повышении квалификации __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    "__" _____________ 20__ г.                                     Подпись _______________

                                                                                       Телефон дом. __________

                                                                                       сл. ___________